藥品不良反應/事件報告表
  玉藥生物制藥有限公司不良反應反饋系統。如果您在服用本公司生產藥品后出現不良反應,請及時報告,您的信息反饋將對我公司藥品不良反應相關分析評價提供重要的依據!
1、上報人信息:
(初始報告人填寫)姓名:
聯系電話:
職業:
2、患者基本信息:
姓名:
性別:
年齡:
  聯系電話:
既往不良反應(有則詳細描述,沒有則填“無”)
3、相關重要信息:
吸煙:
飲酒:
過敏史:
其他:(肝病史、腎病史、家族史)
4、懷疑用藥情況:
批準文號:
(如:國藥準字xxxxxxxx)
藥品名稱:
批 號:
(年份+月份+批次,如:20180101)
用法用量(單次用量、用藥頻次):
(根據個人用量如實填寫)
用藥起止時間:
 - 
治療疾病名稱:
5、不良反應信息:
不良反應過程描述及處理情況:
(患者因何病用藥,用藥情況,用藥時間,何時出現不良反應,采取何措施,不良反應事件結果等。盡量詳細描述)
停藥/減量后不良反應是否減輕或消失
不良反應與用藥關聯性
6、其它信息:
相關附件上傳(病歷書、藥品說明書、藥品外包裝):
7、備注:其他需要說明的情況:
驗證碼:
驗證碼
 

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